הטיפול בצמד, 'יצור כלאיים' שנוי במחלוקת וייחודי למערכת החינוך בישראל.

פורסם ב"הארץ" ב17/9/17

​

ראיון עם ד"ר יעל שרון, מטפלת באמנויות ובעברה בעלת תפקיד בכיר במשרד החינוך על סוגי הטיפולים במערכת, ובעיקר על הטיפול בצמד, טיפול בזוג שאינם זוג.

​

​

בבתי ספר נהוגים שלושה סוגים אפשריים של טיפול: טיפול קבוצתי, טיפול פרטני וטיפול בשניים שנקרא טיפול בזוג או טיפול בצמד. ההרכב הטיפולי של שני מטופלים ומטפל, הוא יוצא דופן מחוץ למערכת החינוך ויש עליו מעט כתיבה תיאורטית ומחקרים. לכן, הוא שנוי במחלוקת בקהילה הטיפולית, למרות היתרונות הרבים שהוא מאפשר.

 

ביקשתי מד"ר יעל שרון, מטפלת באמנויות ומדריכה ארצית ומחוזית לשעבר במשרד החינוך בתחום הטיפול באמנויות לשפוך יחד איתי קצת אור על סוגי הטיפולים, ובעיקר על הטיפול בצמד שהוא פחות מוכר מחוץ למערכת החינוך. 
הטיפול הפרטני הוא לרוב הטיפול שהורים יבקשו לילדם. בטיפול זה הילד או הילדה נמצאים לבדם עם המטפלת או המטפל. טיפול זה נתפס כיעיל יותר כיוון שלכאורה המטפל יכול להתמקד בצרכים הייחודיים של הילד, אך חשיבה זו מפספסת היבט חשוב. כבני אנוש אנחנו חיים בקבוצה. אנחנו מבטאים את הייחוד שלנו מול אחרים, ושם גם מתגלים הקשיים והבעיות שלנו. העבודה על מערכת היחסים, ובעיקר על היחסים עם קבוצת השווים, היא בעלת ערך לילדים עם קשיים שונים, חרדות, בעיות התנהגות, קשיי קשב וריכוז ועוד.
קבוצות טיפוליות מכילות שלושה ילדים ויותר. בחינוך המיוחד ניתן למצוא קבוצה שמורכבת מכיתה שלמה, ומעבר לכך, קבוצות אחרות מורכבות מילדים שיש ביניהם מכנה משותף של גיל ויכולות שונות, ובנוסף, קשיים דומים איתם הם מתמודדים. בשל הצורך במכנה משותף שכזה יש לא פעם קושי להרכיב קבוצות כאלו בבתי ספר, למרות שמבחינת ניצול המשאבים יש יתרון כלכלי ברור לקבוצה על פני טיפול פרטני. 
 

יעל, האם יש בעייתיות בטיפול שאינו פרטני בתוך מסגרת בתי הספר והגנים? 
"בעבודה במערכת החינוכית לא חסרים ילדים שניתן להרכיב מהם קבוצות מותאמות, והצורך הטיפולי עולה בהרבה על היצע השעות האפשרי. ובאמת, חלק מהקונפליקטים בהם נתקלים מטפלים באמנויות נובע מהנסיון של המערכת לתת מענים ליותר ילדים מכפי השעות המוקצות לכך, והתוצאה- חיבור לא נכון ולא מדויק לקבוצות טיפוליות. תפקידם של המטפלים, בין היתר, הוא לעמוד על המשמר, לדאוג לכך שהם אלו שיהיו בין מקבלי ההחלטות, בעלי קול מכריע, בשאלה האם נחוץ טיפול אינדיבידואלי או קבוצתי, ובמידה שמדובר בקבוצה, לדאוג לכך שהם יקבעו את הרכב הקבוצה, ובכך, הקושי והמגבלה של היעדר שעות ורצון לעבודה קבוצתית, יכול להפוך ליתרון, כי עבודה קבוצתית טיפולית הינה דרך התערבות משמעותית ביותר, לילדים הזקוקים לכך והמערכת החינוכית יכולה לאפשר הקמה של קבוצות כאלה ,מה שלא תמיד מתאפשר מחוץ למסגרת בית הספר בדיוק בשל הקשיים בהרכבת קבוצה בעלת מאפיינים מתאימים. 
 

מדוע קיימת התנגדות בקהילה המקצועית לרעיון של טיפול בצמד?
"טיפול בזוג או בצמד נדחה במשך שנים רבות על ידי הקהילה הטיפולית מסיבות רבות , שלא תמיד ברורות, לפחות לא לי. המושג הזכיר באסוציאציה, לפחות , את רעיון הזוגיות ובני הזוג, וההנחה הטיפולית שהתבססה היתה כי העבודה בזוג מהווה 'פורמט' מתקדם יותר מבחינה התפתחותית , בשל יותר, ולפיכך טיפול בזוג מצריך בשלות רבה יותר של מטופלים. זה אחד ההסברים המקובלים יותר, שפחות הגיוניים בעיני, כי זה שאדם מגיע לזוגיות בגיל בשל יותר בחייו לא אומר שמפגש טיפולי עם עוד אדם אחד, ולא קבוצה, מצריך מיומנויות בשלות גבוהות יותר. או מה שנקרא בשפתי הקוגניטיבית התנהגותית- איפה ההוכחה לכך? לדעתי הקושי האמיתי נובע מכך שמדובר ב'יצור כלאיים', 'חיה' שלא ברור כיצד להתייחס אליה: זה לא טיפול אינדיבידואלי של ילד אחד בלבד שנמצא במהלך הטיפול במרכז , וזה גם לא טיפול קבוצתי שעוסק בדינמיקה וביחסים שבקבוצה, כי זו קבוצה 'קטנה מדי', ובטיפול 'זוגי' תמיד עוסקים בקשיים שבין בני הזוג, מה שלא רלוונטי לילדים, אז מה זה? ואם זה לא ידוע, אולי זה גם לא טוב. 
ובכן, כאן אני באה לחלוק, הן על ההנחה הבסיסית שטיפול בזוג הוא 'מקבע' או מהווה תזכורת לזוגיות. על שום מה ולמה האסוציאציות של ילדים תהיה קשורה לזוגיות? לפיכך, בשלב הראשון, אני קוראת להתערבות זו טיפול בצמד, כדי למחוק את האסוציאציה של זוג. מדובר בשני ילדים. צמד. " 
 

בטיפול זוגי, הזוג בא כדי שנסייע להם לפתור את הקשיים שיש להם בזוגיות. בתוך טיפול בזוג היחסים הקונקרטיים בין שני המטופלים אינם הנושא. 
"כן ולא, הטיפול לא בא לפתור את הקשיים שיש לילדים אלו אחד עם השני, אבל הטיפול בצמד בהחלט בא לקדם את הקשיים שיש לילדים אלו בהיבטים חברתיים. מכאן, שהטיפול בצמד בהחלט צריך לעסוק ולקדם את היחסים שנוצרים בין שני הילדים , כמיקרוקוסמוס שבהמשך יאפשר התמודדות של הילד עם סביבה 'נרחבת יותר'. 
גם אם נניח בצד את ההשוואה לטיפול זוגי, ונתייחס לצמד, מטפלים מקבלים הכשרה לטיפול פרטני וקבוצתי, לא לטפל בצמדים. "
 

מטפלים לא מקבלים מענה לימודי הכשרתי לכל אפיון ואפיון. מטפל שלומד כיצד לטפל בטיפול אינדיבידואלי ובטיפול קבוצתי, יכול גם לטפל בצמד, מאחר שלא מדובר בעקרונות אחרים. יש שני ילדים שעל המטפל לבסס את המכנה המשותף שביניהם ולהעמיד את הקושי המשותף במרכז הבמה הטיפולית ואז היות שני הילדים ביחד, בצמד, אמור להוות את הקרקע שבעזרתה אפשר להצמיח התמודדות טובה יותר עם הקשיים, מעצם היותם שניים. 
"דורות על גבי דורות של מטפלים גדלו בידיעה שטיפול בצמד אינו נכון והוא בעייתי. כי הוא לא קבוצה והוא לא יחיד, ולפיכך הטיפול יוצא בהפסד – לא כמו טיפול יחיד, שבו כל תשומת ליבו של המטפל מופנית לילד המטופל ומאפשרת לילד לגדול , בין היתר, מתוך המקום הפרטי-אישי הזה, אלא במה שעל הילד לחלוק, עם עוד ילד אחר, אין באמת 'קבוצה ' שמהווה שיקוף ומראה ליחסים בינאישיים, שבאמצעותה אפשר להתייחס ולקדם תקשורת חברתית כמו גם תובנות עצמיות.
אנו הרי יודעים שיותר קל ליצור קשר עם ילד אחד נוסף מאשר עם קבוצה של ילדים, שבהתחלה כהורים אנחנו מזמינים ילד אחד הביתה ולא קבוצה, כי קבוצה לעיתים זה מתכון למריבות. הנחה בסיסית זו יוצרת תיסכול שאיתו גדלים דורות של מטפלים, שמדובר בפורמט ש'פוגע' במטופלים ובעצם הוא צורך של המערכת ולא צורך טיפולי. "
 

יש לדעתי, עוד סיבה לתסכול הזה. יש תחושה אצל מטפלים במשרד החינוך ששוחחתי איתם שעושים את זה רק כדי לחסוך כסף, שהשיקול התקציבי הוא זה שמוביל את ההחלטות המקצועיות. כאילו מדובר בפשרה בין הרצון ליעילות הכלכלי שמאפשרת קבוצה לבין הרצון של המטפל לתת מענה מיטבי לצרכים של הפרט. 
התסכול מוצדק וקיים, אך לא קשור דווקא לנושא הטיפול בצמד. השיקול התקציבי מוביל להחלטות מקצועיות שאינן תמיד לטובת הטיפול בכל מיני אופנים, שילוב ילדים ביחד היא אחת הדרכים שיכולות להיות יעילות וטיפוליות ביותר, או להוות 'גורם מקדים' בעייתי, תלוי מתוך מה ואיך נעשה החיבור. 
 

אז מי כן מתאים לטיפול בצמד? 
"ילדים שיש להם קושי דומה, שיכולים להיעזר במפגש אינטימי עם ילד אחר, במפגש שיהיה פחות מאיים מעצם היותו יותר מצומצם, ובמפגש זה אפשר יהיה לבדוק לעומק את הקשיים איתם מגיעים הילדים, ולהשתמש בלמידה ממודל האחד מהשני. למשל, ילדים עם חרדה חברתית יכולים מאד להיעזר בפורמט כזה, ילדים עם קשיים בתפקוד החברתי ובעיות תקשורת, לעיתים גם ילדים עם דימוי עצמי נמוך שמתבטא ביכולתם לקשור קשרים חברתיים, יכולים להיעזר בתמיכה וביצירת קשר עם עוד חבר אחד, כמוהם.. ומהצד השני, גם ילדים עם בעית התנהגות שבמפגש אחד לאחד עם המטפל לא באמת יכולים לחוות את התסכולים שכל כך מקפיצים אותם. (בדיוק כמו שנאמר בDSM שבעית התנהגות לא בהכרח נצפית בראיון הקליני, כך גם לא בא לידי ביטוי הקושי ההתנהגותי של הילדים במפגש עם המטפל הבודד) , אבל- שילוב עם עוד ילד אחד, עם אפיון דומה, מהווה 'קרקע פורה' לתסכולים מעצם המפגש עם האחר שדומה להם. יחד עם זאת, זהו תסכול שהוא מידתי יותר באופן יחסי, וגם המטפל וגם הילדים המטופלים נמצאים בסביבה מספיק בטוחה. בקבוצה גדולה יותר ילדים עם בעיות התנהגות נוצר לעיתים כאוס שבו הילדים וגם המטפל מרגישים פעמים רבות לא מוגנים. 
כמובן שצריך לדעת לדייק את מטרת הטיפול, למצות את הרווח שכל אחד מהילדים יכול לקבל באמצעות טיפול בפורמט זה. דבר שאומר- לא לחבר ילדים שאין ביניהם מכנה משותף, הגדרת מטרת הטיפול תהיה קשורה לגורם משותף זה, להקפיד במשתנים של גיל ויכולת קוגניטיבית, לא לחבר קורבן ומקרבן יחד ועוד. "
 

גם כשיש לנו קבוצה, בעיית ההיעדרויות, מאד מערערת את היציבות של הקבוצה. הדינמיקה משתנה על פי ההרכב. העברתי קבוצות בבתי ספר. תמיד יש מישהו שחולה או שהכיתה שלו יצאה לטיול, ומישהו שנמצא במבחן או בחזרה, וכשיש שני ילדים, כשיש צמד שכזה ואחד לא מגיע, ההשפעה של זה מכרעת, כל הסטינג הטיפולי משתנה. פתאום זה הופך לטיפול פרטני.
"גם כאן בעיני זו הזדמנות פז לפגוש מדי פעם את אחד מהילדים שבצמד באופן אישי. להכיר צד אחר שלו, להעמיק בנקודות אישיות, לאפשר מפגש נוסף, מכיוון אחר. 
הילדים לומדים בבית ספר, במסגרת שהיא טבעית להם מעצם נוכחותה האינטנסיבית בחיי היום יום, הם נמצאים בקבוצות, הם יושבים עם עוד ילד אחד בשולחן בכיתה, הם נמצאים עם כיתת האם שלהם במשך רוב היום, הם הולכים לקבוצות קטנות של תיגבורים , ישנם פורמטים שונים שבהם הם פוגשים את חבריהם לכיתה ונמצאים עימם, והמפגש עם המטפל לא צריך להיות שונה, או זר למציאות היומיומית שלהם. להיפך, המפגש עם המטפל צריך להמשיך את הקו הטבעי, ההגיוני, ולהצטרף אליו. "
 

השאלה אם לא קורה שבמפגש האישי הזה עולים דברים שלא נפתחים במפגש בצמד. פתאום יש חלון הזדמנויות לפתוח דברים משמעותיים ויותר, ושבוע לאחר מכן, חוזר הילד השני ומתחילים כאילו מנקודת ההתחלה. מה עושים? לא ניתן לחשוף את המידע בפני הילד הנוסף, ומאידך, הרבה פעמים לא ניתן להתעלם ממנו. למטפל במקרה כזה יש תפקיד מורכב לנתב בין הידיעה שלו לצורך לשמור על הפרטיות של המטופל שחשף את סודו. לא פעם הוא יחוש תחושת בגישה או אשמה. ברמה האופרטיבית, במקרים מסוימים יציע למטופל לחשוף את סודו. אם נניח המטופל חשף את אופי קשריו עם הוריו, אולי יכוון אותו המטפל לבדוק עם השותף שלו את אופי הקשרים המשפחתיים שלו וישקול אם ליזום את זה בעצמו או להותיר את הבחירה לילד. 
"תפקידו המורכב של המטפל הוא אכן מורכב. גם בקבוצה אני מקפידה לשמור על ילדים לא לחשוף יותר מכפי ש'נכון' להם. חשוב שהילדים גם ילמדו מה ומתי נכון לחשוף ולספר דברים אישיים, ומתי לא. למידה חשובה לחיים. ומצד שני, יתכן שדווקא האפשרות לשוחח שיחה אינטימית עם ילד נוסף, בסביבה מוגנת ובטוחה של המטפל, יכולה גם היא ללמד ולפתח יכולות רגשיות של הילד. במידה ואחשוב שאחד הילדים מסתובב עם סיפור משמעותי שצריך לקבל מענה אישי, יתכן ואמליץ לפצל את הטיפול בצמד לטיפול אינדיבידואלי , והיו מקרים כאלה שבהם חשבתי שנכון לפצל את הצמד ונערכנו למענה אינדיבידואלי בבית ספר. אני, אגב, אדון בכך עם הילדים המטופלים. כלומר, אדבר על הצורך שלהם בהעלאה של תכנים אישיים שפחות מתאימים כנראה להעלאה במפגש המשותף. "
 

מעבר לכך, זו משימה לא פשוטה, למטפל. אלו תפקידים אחרים. כשאני מטפל לבד, הנוכחות שלי הרבה יותר דומיננטית, הקשר של המטופל הוא איתי. בטיפול בצמד, הקשר המרכזי הוא בין שני הילדים והתפקיד של המטפל הוא להיות סביבה מחזיקה ומכילה. מה צריך מטפל לדעת כדי להצליח להחזיק טיפול בצמד באופן אפקטיבי? 
"זו כבר גישתך הטיפולית, גישתי שלי שונה. בטיפול בצמד אני לא רק מאפשרת ומכילה, כמו שאני לא כזו בעבודה הקבוצתית. זהו רק אחד מהתפקידים של המטפל, בעיני. תפקיד אחר הוא בעזרה בהקניית מיומנויות נחוצות, קידום תהליכים, ואלו דברים רלוונטיים לי כמטפלת בכל אחד מדרכי ההתערבות שאני עובדת." 
 

ומה קורה כשאני, כהורה, שולח את הילד שלי לטיפול בצמד. המעורבות של ההורים היא הרי קריטית להצלחת טיפול. איזה דברים חשוב שאני אעשה?
"להבין מה המטרה של טיפול בצמד, ובמידה וזה הטיפול שמוצע לבנם לבדוק- מי הילד שמחברים לו? מה מכנה המשותף ביניהם? יתכן שבית הספר לא ירצה לחשוף את שמו של הילד הנוסף, כדי לשמור על סודיות. במידה וכך הדבר, מומלץ לבקש מבית הספר את הסכמת ההורים של ה'פרטנר' ואולי אף לערוך מפגשים משותפים עם המטפל. במידה וההורים יודעים שלילדם יש קושי בקבוצות גדולות, שהוא חרדתי, ביישן, נרתע מכניסה לקבוצה, מלרדת לשחק בחצר עם ילדים, יכול להיות שכדאי להורים לבקש לתת מענה בטיפול בצמד, בחיבור עם ילד נוסף שמתאים לו גם במאפיינים אישיים ולא רק בגיל, יכולות קוגנטיביות וסוג הבעיות. כמובן שלבקשה זו של ההורים צריך להקדים שיחה של ההורים עם הילד, כדי להבין מה המענה שהילד מרגיש שמתאים לו." 
 

איזה סוג של שיתוף פעולה מצופה מההורה כדי להיטיב את הטיפול? 
"זכור לי מקרה שאחד הילדים עבר תהליך של טיפול אינדיבידואלי והגננת, ביחד הם עם המטפלת, החליטו שבשלב הבא רצוי עבודה בצמד. ההורים לא הסכימו, הרגישו שהילד 'מפסיד', וכתוצאה מדרישתם הילד נשאר בטיפול אינדיבידואלי בעוד שהשילוב עם עוד ילד היה יכול לקדם אותו יותר. לפיכך, לבחון מה באמת המודל המתאים לילדכם, לא בהכרח טיפול אינדיבידואלי עדיף על פני טיפול קבוצתי. שאלת המטרה צריכה תמיד לעמוד נגד עיניכם, ההורים וגם- לדאוג לקיום של מפגשי ביניים כדי לאפשר בקרה, משוב, בדיקת הדרך שנעשתה עד כה ובחינה מחדש של המטרות."
 

הרעיון של טיפול בצמד מעסיק הרבה מטפלים. אני עצמי הייתי שותף לדיונים רבים בנושא, פנים מול פנים ובקבוצות מקצועיות במרחב הוירטואלי. יחד עם זה, בקרב ציבור ההורים, אין את הידע הנדרש כדי לאמוד ולהבין את ההשלכות של ההחלטה לשלוח ילד כזה או אחר לסוג טיפול מסוים. גם אם יעל ואני לא הגענו לכדי הסכמה מלאה בעניין, המטרה שלנו כאן היתה לתת לציבור ההורים, עם תחילת שנת הלימודים, כלים כדי להתמודד עם שאלות שנוגעים לעתיד ילדיהם.

​

ד"ר יעל שרון היא ראש תכנית CB-ARTS למטפלים באמנויות בגישה התנהגותית קוגנטיבית בראשות מכון פסגות באוניברסיטה הפתוחה, ורכזת תכניות 'עוצמה'