גרסה מורחבת של מאמר שפורסם ב"הארץ" ב4/4/17

 

האם כדאי לקבל שני טיפולים במקביל? לטיפול במערכת החינוך יש יתרונות וחסרונות, ובעצם, זה נכון לכל טיפול שהוא. האם 'גם וגם' זו התשובה?

חשוב להבהיר, שני טיפולים במקביל לא מאפשרים לזרז את התהליך. אף אחד לא 'יירפא' יותר כי הוא מקבל כפול. יחד עם זאת, כיוון שיש הבדלים משמעותיים בין טיפולים במסגרת חינוכית ומחוץ לה, ולכל טיפול יש יתרונות וחסרונות, לפעמים, אפשר להנות מכפל טיפולים. מאידך, לפעמים לשני טיפולים יש פוטנציאל גבוה לנזק. מתי זה עובד ומתי זה מזיק?

​

חלק מהילדים במערכת החינוך, ואולי גם הילד שלך, זכאי לטיפול נפשי בתול המסגרת החינוכית. כהורים, אנו נאלצים לעיתים לבחור בין טיפול בתוך מסגרות החינוך לבין טיפול מחוץ למערכת, ולא תמיד אנו מודעים לקיומה של אפשרות שלישית. אם נדרשתם לבחור לילדכם טיפול ולהחליט בין שתי האפשרויות, חשוב לקחת בחשבון מה שכל טיפול יכול להציע למטופל, כי לכל טיפול יתרונות וחסרונות.

 

טיפולים נפשיים מוענקים לילדים הזקוקים לכך גם  בבתי הספר ובגנים, וכמובן, ניתן למצוא כאלו בקליניקות פרטיות או במכונים פרטיים וכן במרפאות ציבוריות לבריאות הנפש של קופות החולים שנפתחו בעקבות הרפורמה של משרד הבריאות, לעיתים במחיר מסובסד ולעיתים ללא תשלום נוסף. יש יתרונות וחסרונות רבים לכל טיפול, ולכן בחירה בין שתי האפשרויות היא קשה ומורכבת.

​

ההחלטה לגבי זכאות הילד לטיפול נקבעת בוועדות של משרד החינוך שמתכנסות בתוך המסגרות החינוכיות. היוזמה יכולה להגיע מההורים או מבית הספר ומאגפי החינוך. הוועדות מגדירות זכאות למשאבים ייחודיים שלא נגישים לכל אחד ואחד, ובניהם - טיפול נפשי. הזכאות ניתנת בשל קשיים פיזיים או נפשיים, החל מנכות, דרך קשיי למידה ועד הפרעות נפשיות מורכבות. 

​

במקרים רבים בתהליך זה פוגשים ההורים את המושג "כפל טיפולים" המתייחס לקיומם של שני טיפולים נפשיים שונים, האחד בבית הספר והשני מחוץ לבית הספר. על פניו, יחשוב ההורה הסביר, שיש תועלת רבה בשני טיפולים במקביל. יותר משאבים, כך התוצאות טובות יותר או מהירות יותר, אך לעיתים אין זה נכון. יתרה מזאת, הרעיון של כפל טיפולים שנוי במחלוקת בעולם הטיפול.

​

בוועדות שמגדירות את הזכאות ינחו לא פעם את ההורים שלא ליצור מצב של כפל טיפולים. אולי יזהירו (ובצדק) מנזק אפשרי לטיפול. במקרים מסוימים אולי יירמז להורים שהילד לא יקבל טיפול בבית הספר אם קיים טיפול נוסף בקהילה, גם אם אין הנחיה מפורשת שאוסרת זאת (וגם אין חובה על ההורה לדווח על קיום טיפול כזה). הבעייתיות האפשרית בכפל טיפולים נובע מכך שהקשר הטיפולי הוא קשר מורכב וטעון. זו משימה לא פשוטה, גם למבוגר וגם לילד, ליצור קשר טיפולי, ולהיכנס לתהליך טיפולי, ולכן שניים במקביל זו משימה קשה לעיתים.

​

אנשי טיפול רבים יזכירו בהקשר הזה את המילה "פיצול". כדי להבין את הפיצול צריך להבין שבתפיסה הטיפולית לכולנו יש חלקי אישיות שונים בניהם יכולים להיות רמות שונות של אינטרגרציה. כפילות הטיפולים עלולה ליצור מצב בו המטופל מביא חלקים מסוימים של עצמו אל מטפל אחד ואחרים אל מטפל אחר, וכך לשניהם תהיה חסרה התמונה המלאה של נפשו של המטופל. כמו כן, יש משמעות גם לתהליך הפנימי שהמטופל עובר בין מפגש למפגש ולא ברור כיצד ישפיע מפגש עם מטפל אחר בין לבין. עולה שאלה אם מטופל יכול ליצור אינטימיות משמעותית ויחסי אמון עם שני מטפלים שונים במקביל. לצד זה קיים חשש מעומס רגשי רב מדי על המטופל בתהליך, שכמו בכל טיפול, עלול להיות סוער ומבלבל.

מול חששות אלו אפשר לטעון כי בכל מקרה, התהליכים אינם נקיים. בין המפגשים עם המטפל פוגש המטופל חבר טוב, מורה משמעותי, שלא לדבר על ההורה עצמו. ההשפעות מהן חוששת המערכת יכולות לקרות גם בלי מטפל נוסף. מאידך, כבני אדם אנחנו יוצרים כל הזמן מערכות מקבילות ומורכבות של אינטימיות, אמון והשפעה הדדית עם מספר בני אדם משמעותיים בו זמנית. גם ילד קטן נמצא במספר מערכות יחסים משמעותיות ויודע להבחין מה מותר לעשות בגן ואסור בבית, ומי מההורים יותר סלחן או יותר גמיש.

המערכת סבלנית יותר לרעיון של כפל טיפולים כאשר יש שוני משמעותי בין שני הטיפולים: כאשר אחד הטיפולים הוא פרטני (אחד על אחד) והשני קבוצתי ומתמקד יותר במיומנויות חברתיות, כאשר אחד הוא דינאמי והשני התנהגותי-קוגניטיבי (מה שמוכר בראשי התיבות CBT). פחות מכך כאשר השוני הוא המגדר של המטפל או הכלים שלו (למשל כשאחד הטיפולים הוא באמנות והשני במוזיקה או כשהאחד הוא טיפול בדרמה והשני הוא טיפול בשיחה).

למורכבות זאת מתווספת גם הפוליטיקה הפנימית של עולם הטיפול. בבתי הספר וגני הילדים עובדים מאות, אם לא אלפי מטפלים באמנויות שהכשרתם מעמיקה ומקצועיותם אינה מוטלת בספק. ההכשרה שלהם מפוקחת על ידי המל"ג והם עוברים שעות רבות של התמחות לפני כניסתם למערכת, וגם אחר כך, הם עוברים הדרכות (סופרוויז'ן) והשתלמויות כמו כל מטפל בתחום אחר. יחד עם זאת, לא פעם הם נתפסים, בלי שום הצדקה, כמטפלים פחותי ערך יחסים לעמיתיהם הפסיכולוגים. מדי פעם אני שומע ממטפלים על הורה שקיבל המלצה להעביר את הילד שלו ל"טיפול אמיתי". למרות שברור לי שעמדות כאלו נובעות מבורות, הן מעצבות סולם מעמדות טיפולי. כמו כן, ההגדרה העצמית של מטפלים באמנויות רבים המתארים עצמם כ"מטפלים רגשיים", אינה מוסיפה לכך. תיוג עצמי זה מתמקד בסימפטומים של הנפש, הרגשות, ומחזק את העמדה המנמיכה את היעילות הטיפולית של הטיפולים באמנויות, וזאת ללא כל תמיכה מחקרית.

הניסיון הקליני מראה שכפל טיפולים יכול ליצור משברים אך גם תועלת רבה. הצרכים של המטופל מורכבים ולעיתים צרכים שונים יכולים לקבל מענה במקומות שונים. מתבגר שטיפלתי בו במסגרת בית ספר לחינוך מיוחד, החל את הטיפול איתי כשבאותו זמן היה בטיפול נוסף, אותו החל שנים קודם אצל מטפל פרטי. בשיחות רבות שהיו לי עם המטפל, עובד סוציאלי קליני, ידעתי שבטיפול הוא עוסק בחוויות משמעותיות שיש לו במשפחה, בשכונה ובבית הספר, עם הוריו, חברים ומורים. שמחנו יחד לגלות שבחדר הטיפול שלי בחר אותו מתבגר להתמודד עם חסרים רגשיים ראשוניים שלא עמדו במרכז הטיפול הנפשי שקיבל לפני כן, לאורך שנים רבים. אולי בזכות הכלים היצירתיים שעמדו בפניו, אולי דווקא בזכות הכפילות בטיפולים כמשאב נוסף, אולי בגלל שסוף סוף היה מוכן לכך, הצליח אותו מתבגר לגעת גם ברבדים שלא היו קיימים בטיפול האחר. שני הטיפולים במקביל, לא רק שלא פגעו בילד, אלא השלימו זה את זה ואפשרו לו התקדמות משמעותית.

היכולת לקבל שני טיפולים במקביל, ושיהיו יעילים ומשמעותיים תלויה באופן משמעותי בשיתוף הפעולה של שני המטפלים. למעשה, הדבר דורש מהם ליצור קו תקשורת ישיר ועבודה משותפת. זה כמובן כרוך קודם כל, בהסכמה של המטופל והוריו, בלעדיה זה לא יוכל לקרות, אבל זה דורש גם את שיתוף הפעולה של שני המטפלים, מה שתלוי לא פעם בגישה הטיפולית שלהם, וגם, אם נודה על האמת, בוויתורי האגו של כל אחד מהם. יחד עם זאת, כשיש את שני אלו, כפל הטיפולים יכול להיות מתאים ויעיל עבור מטופל שזקוק לכך.

כפל טיפולים דורש מכם, ההורים, לדרוש משני המטפלים את שיתוף הפעולה. רצוי ליזום פגישה בניהם בתחילת התהליך, ולבקש מהם המלצה לגבי אופן העבודה שלהם זה עם זה בהמשך. כמו כן, בשיחות תקופתיות חשוב לשוחח עם כל אחד מהמטפלים גם על הטיפול השני ולבדוק אגב כך את המשך התקשורת בניהם. עמדה זו אינה פשוטה עבור רוב ההורים.

אם החלטתם לבחור בין טיפול במערכת החינוך לטיפול מחוץ לה, חשוב לקחת בחשבון מה שכל טיפול יכול להציע למטופל. הטיפול בתוך המערכת יכול להשפיע על המערכת עצמה ולהקל על ההתאמה שלה לילד. למשל, המטפל בבית הספר יכול להסביר למורה איך היא יכולה לענות טוב יותר על צרכי התלמיד וכך לשפר את החוויה הרגשית שלו בבית הספר וכתוצאה מכך גם את הישגיו הלימודיים והחברתיים. לעומת זאת, היכולת של מטפלים במערכת החינוך ללוות את ההורים היא נמוכה יחסית. טיפול בילדים דורש מעורבות גבוהה של ההורים בטיפול. זאת מושגת על ידי הדרכות הורים בתדירות גבוהה שבלעדיה קשה להגיע להישגים משמעותיים. בהיבט זה יש לעבודה מחוץ למערכת החינוך יתרון משמעותי במקרים מסוימים, כמו גם לרציפות הטיפול שנפגעת במערכת החינוך בשל החופשים הארוכים.

כאמור, יש יתרונות וחסרונות רבים לכל טיפול, ואלו שמוזכרים בפסקה הקודמת הם רק תחילת הרשימה (כתבתי על כך בשתי כתבות שונות, אחת על מערכת החינוך, והשנייה על הקושי בבחירת מטפל פרטני). לכן בחירה בין שתי האפשרויות היא קשה ומורכבת. מסיבה זאת, חשוב לדעת שיש גם אפשרות שלישית של כפל טיפולים שעשויה להתאים לחלק מהילדים. אחרי שנוכל לבחון את היתרונות והחסרונות, ורק אחרי שנשים בצד את הפוליטיקה של עולם הטיפול, את האילוצים של המערכות כמו המשאבים המצומצמים, רק אז נוכל להתפנות לשאלה המרכזית: מה הילד באמת צריך.